שוק הניתוחים הפרטיים בישראל נתון לביקורת ואפילו וועדת הפיקוח על המחירים המליצה לאחרונה (יולי 2022) לפקח על התחום ביתר שאת[1].
הנתונים שהוצגו בפני הוועדה נותרו חסויים אך פורסם שהם גבוהים ב-10%-20% מהמחירון של משרד הבריאות לניתוחים בבתי החולים הציבוריים[2]. בתוך התפאורה הזו בית המשפט העליון קיבל לאחרונה תביעה ייצוגית שהוגשה על ידי מטופלת בנוגע לכיסוי ביטוחי לניתוח פרטי.
כמה שווה "טופס 17" לניתוח פרטי?
במוקד התביעה הייצוגית עמדה פוליסת ביטוח בריאות ששווקה על ידי חברת הביטוח מנורה לציבור הרחב ושמבוטחים רכשו אותה מתוך הבנה שהיא תספק "מעטפת שלמה" לכיסוי טיפולים מעבר למה שהם מקבלים מהמדינה ומקופות החולים.
הפוליסה, כמו כל חוזה ביטוח, פירטה שורה של "מקרי ביטוח" שמכוסים במסגרתה. בעיקר מצבים שבהם המבוטח לא יכול לקבל כיסוי מלא או חלקי מהמדינה או מקופות החולים. כך גם הוכנסה בפוליסה הוראה שמקנה "תגמולי ביטוח מיוחדים" בשיעור של מחצית מהסכום ששווה טופס 17 שמנפיקה קופת חולים לבית החולים שמעניק טיפול רפואי.
המחלוקת בתביעה הייצוגית נוצרה לאור העובדה שטופס 17 לא נוקב בפועל בערך כספי אלא מהווה רק התחייבות כספית של הקופה כלפי ביה"ח. הלקונה יצרה דיאלוג בין המטופלת-המבוטחת לחברת הביטוח סביב הפרשנות הראויה שיש לצקת למילים "מחצית ערכו של טופס 17" בפוליסה.
התובעת טענה שהעלות של טופס 17 היא עלות הניתוח ששולמה בפועל ואילו חברת הביטוח סברה שהחישוב הוא בהתאם לתמחור לניתוח מסוג זה על ידי משרד הבריאות (הנמוך כאמור בכ-10%-20% מהמחיר האמיתי). חשוב לציין שתוך כדי המשפט התברר שיש למנורה "מחירון ניתוחים" שמשמש אותה לפוליסות בריאות (והוא שונה ממחירון משרד הבריאות).
איך מפרשים חוזה ביטוח?
פרשנות פוליסה ביטוחית כפופה לכללי הפרשנות הרגילים של חוזים אך בד בבד צריכה לתת משקל לאופי הצרכני בענף הביטוח.
במה דברים אמורים? בשלב ראשון מפרשים את החוזה בהתאם ללשונו ובשלב שני בוחרים מבין המשמעויות הלשוניות את זו שתגשים את תכלית הביטוח בצורה הטובה ביותר. שנאמר, "תגשים בצורה מיטבית את התכלית המונחת בבסיסו של חוזה הביטוח".
במקרה הנ"ל בית המשפט הפנה בתחילה לסעיף 25א לחוק החוזים שקובע שיש לפרש חוזה לפי התכלית הסובייקטיבית בהתאם לאומד דעתם של הצדדים כפי שהוא עולה ומשתמע מנסיבות העניין. בנוסף ומכיוון שמדובר בחוזה ביטוח, נקבע שהפוליסה תפורש לפי התכלית האובייקטיבית שלה (לאור הפערים המובנים בין המבוטח וחברת הביטוח והעדר קיומו של מו"מ פרטני).
כשבית המשפט מפרש חוזה ביטוח במחלוקת הוא צריך לבדוק מה היו ברמה האובייקטיבית המטרות, התכליות והאינטרסים שעמדו מאחורי כריתת החוזה. דהיינו, למה (באמת) המבוטח קנה את הביטוח.
בית המשפט המחוזי קיבל את התביעה הייצוגית וערעור מנורה על פסק הדין נדחה בבית המשפט העליון. נקבע כי יש לקבל את הפרשנות שהוצגה על ידי המטופלת-המבוטחת ולבכר אותה על פני טענת מנורה. זאת מכיוון שהיא התיישבה יותר עם המשמעות הרגילה של הנפקת טופס 17.
בית המשפט קבע שמכיוון שגם המבוטחת וגם חברת הביטוח לא ידעו מהי בפועל העלות שקופת החולים נושאת בה כלפי בית החולים מבחינת עלות הניתוח, הדרך הנכונה תהיה על ידי אומדן ("ביצוע בקירוב").
כיצד מחשבים את ערכו של טופס 17? בית המשפט קבע שיש לחשב את הערך של טופס 17 לפי המחירון שחברת הביטוח מנורה עצמה קבעה לתשלום על ניתוחים פרטיים כשהיא נושאת במלוא העלות עבור מבוטחיה. הודגש כי מנורה הפנתה למחירון בהתכתבות עם המטופלת-המבוטחת, ועל כן יש להניח שהיא רואה בו "בסיס מתאים לתשלום על פי הפוליסה".
לסיכום,
לאור קבלת התביעה הייצוגית כל אחד מחברי הקבוצה בתביעה יהיה זכאי לקבל ממנורה פיצוי בגובה ההפרש שבין הסכום שקיבל בפועל לבין מחצית מהסכום של הניתוח לפי "מחירון מנורה". נקבע כי חברי הקבוצה הם מבוטחי מנורה שבשלוש השנים שקדמו למועד הגשת בקשת האישור להכרה בתביעה כתביעה ייצוגית, היו מבוטחים בפוליסה ואף בפוליסות בריאות אחרות הכוללת סעיף דומה או זהה לסעיף המדובר.
המקרה הנ"ל מוכיח פעם נוספת את העובדה שלעתים שימוש ראוי בכלי של תביעה ייצוגית עשוי להניב פירות גם במאבק עם פערי כוחות מובהקים כמו מחלוקת בין מבוטח מן היישוב לחברת ביטוח גדולה ועתירת משאבים. בנוסף ניתן לראות בפסק הדין עדות נוספת לחשיבות הרבה שבתי המשפט בישראל מייחסים לעמידה לצד המבוטחים כאשר פוליסות הביטוח שנמכרות להן נתונות לפרשנות מטיבה.
[1] https://www.calcalist.co.il/local_news/article/byqzq11ya9
[2] שם.
